6歲的寶兒從很小的時候,感冒就會咳得很嚴重,有時候還會喘。這次感冒他又咳了快一個星期,咳到聲音都啞了,呼吸也有雜音。媽媽帶寶兒就診,耳鼻喉科醫生說是哮吼,內兒科醫生說是氣喘,這樣的判斷真讓媽媽不知如何是好。寶兒到底是得了什麼病呢?
「哮吼」是病毒感染引起的疾病,最常出現在6個月到3歲的幼兒,以副流行性感冒病毒為主;此外,呼吸道融合病毒、流行性感冒病毒、腺病毒等也都有可能引發。初期症狀就像感冒,鼻塞、流鼻水和輕度的發燒,接著才會發作成典型的哮吼症狀,
哮吼病徵主要有以下三項:
1.聲音嘶啞:症狀嚴重時可能會完全發不出聲音。
2.像狗吠的咳嗽聲:聲音很像有東西卡在喉嚨。
3.喘鳴聲:因為幼兒呼吸道管徑比較小,加上發炎造成氣道阻塞的聲音。嚴重時還會出現肋間凹陷、呼吸窘迫的徵象,可能會導致缺氧和發紺。
因為哮吼會有喘鳴的聲音,有時家長會誤以為是氣喘發作。哮吼和氣喘或細支氣管炎的不同處,在於哮吼會合併聲音嘶啞和狗吠聲,這是上呼吸道發炎腫脹、阻塞所造成;氣喘或細支氣管炎是下呼吸道發炎阻塞,不會有這些症狀。另外,哮吼的喘鳴聲是發生在吸氣時;氣喘的喘鳴聲則是發生在吐氣時。發病的年齡也有所不同,哮吼通常發生在3歲以下的幼兒;氣喘在3歲以下比較少見,若孩子在5、6歲以後,還是每次感冒咳嗽都有喘鳴聲,那就要考慮是否有氣喘病了。
氣喘(又稱哮喘)病的一個重要特徵就是氣道的不穩定性。在遇到各種內在或外在的刺激時,便會導致過度的支氣管收縮。常見會使氣喘惡化的因子有:病毒感染、塵蟎、動物毛、蟑螂、花粉、黴菌、二手煙、汙染的空氣、急遽的氣溫變化、運動、劇烈情緒反應、刺激性化學物品及藥物(例如:阿斯匹靈和乙型交感神經阻斷劑等)。
5歲以下兒童陣發性的咳嗽和喘鳴並不全都是氣喘病。尤其是小於3歲的孩童,在這段時期的喘鳴,經常跟病毒性呼吸道感染有關,例如呼吸道融合病毒引起的細支氣管炎,其臨床表現就和氣喘發作類似。和呼吸道感染不同的是,氣喘會反覆發作、對於支氣管擴張劑和抗發炎藥物的治療有明顯的反應、症狀會隨著季節惡化或改善。若病人的家族成員有氣喘、異位性皮膚炎或過敏性鼻炎的病史,都會增加病人有氣喘病的可能性。氣喘病在兒童的盛行率有逐漸增加之勢,且發作時可能相當嚴重甚至致命!是不可輕忽的。
當孩子有下列情況時,也需考慮是氣喘:
1.曾有喘鳴或反覆出現喘鳴。
2.曾有明顯的夜間咳嗽。
3.曾經在運動後出現咳嗽或喘鳴。
4.當吸入汙染的空氣或二手煙會有咳嗽、胸悶或喘鳴。
5.一有感冒即感胸悶,且感冒常常需十天以上才會好。
6.每當接觸有毛動物(如貓、狗)或花粉即感胸悶或喘鳴。
7.服用阿斯匹靈或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴。
8.服用或吸入支氣管擴張劑,胸悶或喘鳴會迅速改善。
因為氣喘病人愈來愈多,國際上已經制定了共識,稱為「GINA氣喘診療指引」,且每隔一段時間就會更新內容。根據這個指引,氣喘病的治療應該依循階梯式的用藥:依照患者目前的氣喘是否控制良好決定需要使用藥物的多寡。舉例來說,如果氣喘在當前的治療控制不佳,治療就應該升階直到控制良好;如果控制良好持續了至少三個月,治療就可降階;如果氣喘是部分控制,應考慮增加藥量或加入另一種藥物治療。希望以最低階的治療和最少的藥量來達到控制的目標。
治療氣喘病所使用的藥物,分為兩大類:
一、控制型藥物(預防藥物):主要是抗發炎藥物,必須長期每日使用。包括類固醇(口服和吸入劑型)、口服白三烯素拮抗劑(商品名為欣流)。以上藥物中,以吸入型類固醇效果最好。對於5歲以下的幼兒,低劑量吸入型類固醇也是開始使用控制型藥物的最佳選擇。任何藥物應至少使用三個月,以達到氣喘的良好控制。
二、緩解型藥物(支氣管擴張劑):主要是指速效性乙二型交感神經興奮劑。這是有症狀時(例如:突發性的胸悶、劇咳、喘鳴等)才需要使用,不應每日常規性使用!若使用緩解型藥物的頻率有增加情形,應就醫評估是否需調整控制型藥物的劑量。
對於家有氣喘病童的家長,提供下列辨識氣喘急性發作的早期症狀,以便及時就醫:
1. 喘鳴的次數或嚴重度增加。
2. 咳嗽頻率增加,特別是夜咳。
3. 嗜睡或是運動的耐受性降低。
4. 日常活動受到影響(包括飲食)。
5. 對於緩解型藥物的反應變差。
另外,需要注意的是氣喘兒童的運動問題。適當的運動,可以提升氣喘病人對運動量的耐受性,所以應該鼓勵病人從事適合自身狀況的運動,例如慢跑、游泳等,漸進和溫和的運動,通常不會使氣喘的症狀惡化。有少部分病人是平時沒有氣喘,而在做較劇烈運動時會發生氣喘,這稱為運動誘發型氣喘,針對已經在使用抗發炎藥物治療卻仍發作運動誘發型氣喘的病人,一般建議在運動前15至30分鐘,使用速效性吸入式乙二型交感神經興奮劑,可以有效預防其發作,另外,延長運動前的熱身動作,以及規律的運動訓練,也可減少發作。
文/洪嘉蔚 臺北市立聯合醫院仁愛院區小兒科主治醫師