[親子健康]談兒童骨折「拍斷手骨顛倒勇」？

臺灣有句俚語「拍斷手骨顛倒勇」，兒童骨折後有可能更強壯嗎？如果不論其在心靈層次上隱喻「受到挫折之後可使心智更堅強」，而從「骨骼受傷後反而更強壯」的表面意思來評論，對兒童而言是可能的，但必須具備若干充分條件，以下分項說明。

兒童與成人骨骼結構的差異

兒童與成人的骨骼系統雖近似，都可分為骨幹、幹骺及骨骺三大部分，但其實還有三個較不同的地方，使得兒童在發生骨折後，其成長潛力、癒合潛力與重塑潛力皆優於成人：

（一）兒童的骨骼在骨幹及幹骺之間存在著生長板：

生長板的結構是以一層不斷增生並變大的軟骨細胞為基礎，這是成人所沒有的。生長板與骨骺原本是軟骨構成的組織，但骨骺在兒童成長過程中逐漸形成骨化中心後，骨化中心與幹骺之間的生長板才會明顯可見。而生長板的厚度隨年齡的成長變薄，骨骼成熟後就會消失，不過，不同部位的骨化中心出現與生長板消失的時間，都會有所差異。這些差異，就是用來判斷骨骼成熟年齡的重要依據，也是兒童擁有成人所無的成長潛力之因。

（二）兒童的骨幹有非常厚實的外骨膜：

外骨膜會提供骨幹的血液循環、穩定度與骨頭受傷後的修補。年齡愈小，外骨膜愈厚，其強度可能高於骨頭本身，因此兒童的骨折很可能因為骨頭沒有移位而被忽略並自行復原；或骨折只發生在張力側，但在壓力側仍然完整，以上不完全骨折的現象與兒童骨折癒合的速度比成人快，就是外骨膜的兩大貢獻。

（三）兒童的骨頭血液循環系統：

因為血管無法穿透生長板，所以生長板兩側的循環必須依賴不同的血管系統，而這些系統會隨骨骼成熟而改變，因此許多兒童骨骼的缺血性病變也會因不同年齡出現在不同的骨骼。擁有豐富多元的血液系統，是兒童骨骼復原速度優於成人的主因。

不利兒童骨折癒合的三大因素

因為上述潛力的協助，兒童骨折的癒合能力應該是不必擔心的，但如果有以下的關鍵因素，其癒合能力也會打折扣：

（一）生長板受傷：

如果骨折發生在生長板附近，造成骨折穿過生長板且未復位完整，生長板的基層被增生的骨頭截斷，生長潛力就會受損。

（二）關節內的骨折：

關節的活動需要關節軟骨如齒輪般精密的配合，因此如果骨折斷面進入關節，則關節的平滑互動受到破壞，其骨折癒合後的功能表現也會受到影響。

（三）開放性或粉碎性的骨折：

所謂開放性骨折是指骨折的斷端穿破皮膚而與身體外的環境有潛在汙染的接觸，萬一發生細菌感染發炎或骨髓炎，骨折癒合就會被嚴重干擾；就算沒有細菌感染發炎，如果粉碎性骨折造成的骨頭碎裂厲害或軟組織被嚴重破壞，骨折處的穩定度與血液循環都會下降，骨折癒合也會比較緩慢。

有利兒童骨折癒合的重要條件

兒童發生骨折後，骨骼的結構與穩定度就會被破壞，原來的血液及修補機轉也會被打亂。因此，骨折的癒合與修補必須依賴兩大機制，即在力學上重建足夠的維持穩定機制，及在活動上提供後援充足的生物修補機制。但是在穩定與修補之前，因為骨折後斷端會移位，所以必須先被合理的復位。兒童的復位程度要求也與成人不同，因為兒童的骨折癒合有一種特殊的「伍爾夫定律」，即骨折處如果仍有彎曲時，則受壓力的凹處會增生更多骨頭，而受張力的凸處不但在開始時增生較少骨頭，後來還會被逐漸吸收，加上生長板會把骨頭拉長，會發生原本彎曲的骨折處將會逐漸變直的現象。只是這種變直的潛力隨骨骼年齡成熟而逐漸消失，因此，可允許的復位不完美角度，也會隨年齡增長而變小。

一般而言，醫師在骨折復位時都會考慮使骨折斷掉的逆向機轉來進行「徒手復位」，如果徒手復位過程不順利，就會考慮手術復位，或利用細骨釘來導引復位。復位之後就要固定，有些相對穩定的上肢骨折（如脛骨）只需要八字繃帶或三角巾固定，但四肢的骨折大多需要用石膏或副木來固定，對穩定度低及不容易復位的骨折則會使用骨釘或骨板。但兒童骨折固定的要求通常比成人少，因為骨釘和骨板打得太多或太牢固也會破壞血液循環與骨頭再生，因此有些特殊的骨材如「軟釘子」也是經常被使用於兒童骨折的醫材。

兒童骨折的癒合時間是否比成人快，影響的因素有年齡（年齡愈小愈快）、骨折的位置（外骨膜愈厚愈快）與前述不利兒童骨折癒合的因素等，兒童骨折的平均復原速度可比成人快一倍，但是兒童個體之間的差異頗大，因此大部分的醫師都會要求骨折固定後需要定期返診追蹤觀察，並以X光評估實際癒合的狀況。

骨折開始癒合時，等強度恢復到一定程度就會拆除固定物（如石膏或骨釘），此時除了需要繼續保護以預防再度受傷骨折，也需要利用復健物理治療來改善肌力及關節活動度。

  文／林啟禎 國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師